Contoh SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH


SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
  1.  
  2. Nama Lengkap                        : ..........................................................................................
  3. Jenis Kelamin                          : ..........................................................................................
  4. Tempat/ Tanggal Lahir            : ..........................................................................................
  5.  Kewarganegaraan                    : ..........................................................................................
  6.  Agama                                     : ..........................................................................................
  7.  Pekerjaan                                 : ..........................................................................................
  8.  Tempat Tinggal                       : ..........................................................................................
  9.   Bin/ Binti                                 : ..........................................................................................
  10.   Status                                      : ..........................................................................................

a. Perjaka
b. Perawan

Dengan menyatakan dan bersumpah demi Allah :
Bahwa sesungguhnya bahwa saya belum permah menikah, tidak mempunyai suami/ istri sampai saat ini. Jika ada tuntutan yang disebabkan keterangan saya yang palsu atau tidak benar, maka saya bersedia di tuntut sesuei dengan Undang-undang yang berlaku serta tampa melibatkan siapapun juga dan bersedia dituntut oleh Pejabat Agama
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan maupun paksaan darl pihak manapun juga.

Kota,……………………….

                                                                                    Yang Membuat Pernyataan



                                                                                    (..........................................)
                                                                                    Nama Lengkap & Tanda Tangan

Surat pernyataan ini benar dan kami turut bertanggung jawab kebenarannya :
Saksi I
Nama                                       : ..........................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir            : ..........................................................................................
Alamat                                     : ..........................................................................................
Tanda Tangan : ............................

Saksi II
Nama                                       : ..........................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir            : ..........................................................................................
Alamat                                     : ..........................................................................................
Tanda Tangan : ............................x

Tidak ada komentar